Registrace

Údaje označené hvězdičkou (*) musí být povinně uvedeny.

Pokud už jste u nás registrována, přihlašte se prosím na přihlašovací stránce.

Email*
Heslo*
Heslo (znovu)*
Titul před
Jméno*
Příjmení*
Titul za
Mobil (pro SMS, formát 777654321)*
Zdravotní pojišťovna*
Číslo pojištěnce (rodné číslo bez lomítka)*
Jméno Vašeho gynekologa
E-mail Vašeho gynekologa
Pohlaví
Datum narození (pro uvedení na eReceptu a klinická rozhodnutí)*
Potvrzuji, že chodím na pravidelné gynekologické prohlídky*
Ulice a číslo popisné*
Část obce
Obec*
PSČ*
Klientka ordinace Gynclin*

Klient(ka) dává odesláním tohoto formuláře svůj výslovný souhlas se zpracováním svých osobních údajů a prohlašuje, že uvedené údaje jsou správné. Klient(ka) bere na vědomí, že v případě chybně uvedených údajů (například data narození) může dojít k předpisu nevhodného léčiva nebo k odmítnutí vystaveného eReceptu v lékárně.

Opište text z obrázku: