Registrace | Gynlink

Přihlašovací údaje

E-mailová adresa

Toto pole je povinné

Heslo

Toto pole je povinné

Heslo znovu pro potvrzení

Toto pole je povinné

Osobní údaje

Křestní jméno

Toto pole je povinné

Příjmení

Toto pole je povinné

Telefoní číslo

Toto pole je povinné

Datum narození

Toto pole je povinné

Fakturační údaje

Ulice a číslo popisné

Toto pole je povinné

Město nebo obec

Toto pole je povinné

PSČ

Toto pole je povinné

Zdravotní údaje

Zdravotní pojišťovna

Musíte vybrat jednu z možností ze seznamu

Číslo pojištěnce (rodné číslo bez lomítka)

Toto pole je povinné

Jsem klientkou gynekologické klinky Gynclin

Jméno vašeho gynekologa (nepovinný údaj)

E-mail vašeho gynekologa (nepovinný údaj)

Potvrzuji, že chodím na pravidelné gynekologické prohlídky

Pro registraci je nutné tuto informaci potvrdit

Odesláním tohoto formuláře vyslovujete souhlas se zpracováním svých osobních údajů a prohlašujete, že vámi uvedené údaje jsou správné. Berete na vědomí, že chybné údaje (např. datum narození) mohou vést k předpisu nevhodného léčiva nebo k odmítnutí vystaveného elektronického receptu v lékárně

Pro registraci je nutné dát svůj výslovný souhlas